様式第４号（第３条関係）
届出済証の再交付願い
年 月 日 横手市長 様
開設者 住所 氏名電話番号
法人にあっては、主た る事務所の所在地、名 称及び代表者の氏名、 電話番号
届出済証の再交付を受けたいので、横手市コインオペレーションクリーニング営業施設衛 生措置指導要綱第３条第６項の規定により、次のとおり提出します。
営業施設の名称 営業施設の所在地 再交付願いの理由
破損 汚損 亡失
廃止年月日 年 月 日 備考
（注） 届出済証を破損又は汚損した場合は、その届出済証を添えてください。
申請書 | 横手市
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